Reparación del cóndilo femoral de la rodilla

Introducción

Implantación de condrocitos autólogos

La implantación de condrocitos autólogos (ICA) está generalmente indicada para lesiones cartilaginosas de más de 2 cm2 de superficie. La ICA es un tratamiento que requiere dos intervenciones quirúrgicas. La primera es una biopsia artroscópica (cirugía exploratoria) para obtener las células cartilaginosas (condrocitos). A continuación, estas células se cultivan durante algunas semanas (4-6). En la segunda intervención, la implantación propiamente dicha, se efectúa una artrotomía (tratamiento mediante cirugía abierta) en la que se limpia la lesión, se cose una membrana de colágeno sobre la lesión y se inyectan los condrocitos. A continuación, el implante ICA debe remodelarse y madurar. Este proceso dura al menos un año después de la implantación. La evolución de este proceso también puede influir en el calendario, la intensidad y la duración del protocolo de rehabilitación.

Biomecánica de la articulación femorotibial

El conocimiento de la biomecánica de la articulación femorotibial y femororrotuliana es esencial para la elaboración de protocolos de rehabilitación después de los procedimientos de reparación del cartílago. Sin estos conocimientos, no pueden seleccionarse ejercicios capaces de causar el menor daño posible. Recientemente, McGinty et al. (2000) han demostrado que la articulación femorotibial tiene 6 grados de libertad: flexión/extensión con traslación, rotación axial con traslación y rotación valgo/varo con traslación. La flexión y la extensión desempeñan, en particular, un papel muy importante. Este movimiento es en realidad un movimiento combinado de rotaciones y deslizamientos de las superficies articulares (Hambly et al., 2006). Cuando se someten a un esfuerzo, los cóndilos femorales rotan como resultado de la mayor flexión hacia atrás y se deslizan hacia delante, lo que desplaza la articulación hacia atrás sobre los cóndilos femorales y la meseta tibial (Reinold et al., 2006).


La cinemática de la rodilla se ve influida por los ligamentos cruzados, los músculos y las estructuras capsulares. Los ligamentos cruzados son los principales reductores de las fuerzas de cizallamiento. El menisco y el cartílago se oponen en gran medida a las fuerzas de compresión.
En la elaboración de este protocolo de rehabilitación para el procedimiento de ICA, se ha procurado seleccionar ejercicios que en un principio limiten las fuerzas de cizallamiento durante la carga máxima, además de tener en cuenta el tamaño y la localización de la lesión, puesto que durante algunas actividades solo se articulan partes del fémur o la tibia.

Fases de la rehabilitación en caso de reparación del cartílago después de una ICA

En la literatura médica sobre rehabilitación después de procedimientos de reparación del cartílago se utilizan dos clasificaciones. Hambly et al. (2006) definen 6 fases basándose en la biología de la curación de la lesión (tabla 1).


Clasificación según Hambly et al. Clasificación según Reinhold et al. y Gillogly et al.
Reparación y protección (0-4 semanas)
Adhesión celular, inflamación y proliferación
Fase de proliferación (0-4/6 semanas)
Protección de la zona intervenida
Inauguración (4-8 semanas)
Diferenciación celular e inicio de la fase de maduración
Fase de transición (4-12 semanas)
Recuperación de la fuerza del tejido reparado
Maduración (8-12 semanas)
Diferenciación celular y fase de maduración
Fase de transición (4-12 semanas)
Recuperación de la fuerza del tejido reparado
Integración (12-26 semanas)
Maduración e integración de las células
Fase de remodelado (3-6 meses)
Remodelado continuo del tejido en una estructura más organizada
Adaptación funcional (26-52+ semanas)
Maduración e integración de las células
Fase de maduración (a partir de 4-6 meses)
El tejido alcanza su desarrollo completo
Reanudación del deporte (26-78+ semanas)
Maduración e integración de las células

Tabla 1. Comparación entre las fases de rehabilitación según Hambly et al. (2006) y según Gillogly et al. (2006) y Reinhold et al. (2006).


Gillogly et al. (2006) y Reinhold et al. (2006) proponen 4 fases, divididas en función de la evolución del cartílago (tabla 1). Es posible establecer una relación combinando ambas clasificaciones, tal como se muestra en la tabla 1. Hasta la fecha, las fases de reparación tisular después de la ICA se basaban en hipótesis. Por el contrario, en esta guía se utiliza una clasificación de 7 fases basadas en objetivos factibles. A estas 7 fases se añadió también una fase preoperatoria como componente de la rehabilitación (tabla 2).

Protocolo de rehabilitación

La rehabilitación es individual puesto que cada paciente se recupera de manera diferente. Por este motivo, a la hora de elaborar un programa de rehabilitación individualizado después de una ICA deben tenerse en cuenta los factores siguientes:

  1. Localización exacta de la reparación (anterior, central, posterior)
  2. Tamaño de la reparación (< 2,5 cm² >)
  3. Estado de los bordes de la reparación (circunscrita o no circunscrita)
  4. Duración de los síntomas antes de la intervención (< 12 meses >)
  5. Nivel de actividad antes de la lesión (profesional/no profesional, competitivo/no competitivo, alto/bajo impacto sobre la rodilla y alto/bajo volumen de entrenamiento)
  6. Alteraciones del movimiento en la extremidad inferior o tronco (core)
  7. Cambios en el índice de masa corporal

 

Las condiciones más importantes para la completa recuperación se crean durante las 12 primeras semanas del proceso de rehabilitación. A continuación se incluye una guía de rehabilitación. Durante la elaboración, deben tenerse en cuenta los principios ya mencionados. La fuerza y la funcionalidad pueden evaluarse al cabo de 6, 9, 12 y 24 meses después de la intervención quirúrgica, siempre que esta evaluación esté clínicamente justificada (el paciente no experimenta dolor ni hinchazón).


Fases de la rehabilitación Objetivos generales
1 Fase preoperatoria Educación en función de la planificación de rehabilitación
Esfuerzo de zonas no afectadas
2 0-6 semanas después de la intervención Reparación para alcanzar una amplitud de movimiento completa para lesiones < 5,0 cm²
Logro de la homeostasis (sin hinchazón ni dolor) en la articulación
3 4-12 semanas después de la intervención Consecución de un patrón de movimiento normal (control muscular)
4 10-26 semanas después de la intervención Desarrollo de fuerza específica dentro de los límites de seguridad
Optimización del estado general mediante actividades de bajo impacto* (remo o bicicleta) o actividades con las extremidades superiores
5 5-9 meses después de la intervención

En función del tamaño de la reparación, extensión lenta o rápida
Control muscular en la zona reparada
Control isométrico en caso de carga elevada en la zona reparada
Control excéntrico:

  • Amplitud completa durante bajo impacto
  • Alto impacto** dentro de los límites de seguridad
6 9-12 meses después de la intervención Autorización de entrenamiento específico para deportes de bajo impacto (ni deportes con pivotación ni ejercicios de habilidades abiertas)
No se permiten deportes de alto impacto
7 > 12 meses después de la intervención Entrenamiento específico para deportes de alto impacto
Ejercicio de deporte de bajo impacto

Tabla 2. Fases de la rehabilitación en relación con los objetivos de rehabilitación; * bajo impacto: remo y bicicleta; ** alto impacto: deportes con pivotación, jogging, etc.

Bibliografía recomendada

  1. Gillogly, SC, TH Myers & MM Reinold (2006). Treatment of full-thickness chondral defects in the knee with autologous chondrocyte implantation. J. Orthop Sports Phys Ther, 36(10), 751 – 764.
  2. Hambly, K, V Bobic, B Wondrasch, D van Assche & S Marlovits (2006). Autologous chondrocyte implantation postoperative care and rehabilitation. Am J Sports Med, 34(6), 1020 – 1038
  3. Jong de, SN, DR van Caspel, MJ van Haeff & DBF Saris (2007). Functional assessment and muscle strength before and after reconstruction of chronic anterior cruciate ligament lesions. Arthroscopy, 23(1), 21-28, 28.e1-3.
  4. Reinold, MM, KE Wilk, LC Macrina, JR Dugas & EL Cain (2006). Current concepts in the rehabilitation following articular cartilage repair procedures in the knee. J Orthop Sports Phys Ther, 36(10), 774 – 794.
  5. McGinty G, Irrgang JJ, Pezzullo D. (2000). Biomechanical considerations for rehabilitation of the knee. Clin Biomech 15(3):160-6.
Arriba
Maduración (8-12 semanas)
Diferenciación celular y fase de maduración